本文共8116字，阅读大约需要25分钟
1992-2003年的医保改革不仅是福利制度转型，更是国家治理能力的淬炼。它留下的核心经验在于：后发国家建立普惠性医保体系，必须坚持制度自信与开放包容的统一。
1978年，中国开启了改革开放的序幕，经济体制从计划经济向市场经济转型。这一转型不仅深刻影响了中国的经济结构，也对医疗体系产生了深远的影响。市场化改革在提升医疗效率的同时，也带来了公平性下降、医疗费用飙升等问题。因此，这一时期的中国医疗体系在效率与公平之间艰难博弈，既迎来了技术进步的“黄金时代”，也陷入了资源分配不均的“至暗时刻”。
改革最初的推手源自国家财政的捉襟见肘。1980年推行的"分灶吃饭"财政体制，将地方财政与中央财政的"大锅饭"彻底打破，导致地方政府对医疗机构的补助比例不断递减。不过，这种"甩包袱"式的改革也有着深刻的历史必然性——：1977-1979年，中央财政收入分别占全国财政收入的13%、15.5%、20.2%，中央财政赤字分别为279.85亿元、356.35亿元、423.74亿元；政府卫生支出仅占财政总支出的3.16%，农村合作医疗覆盖率却高达90%。
另外，在国有企业"放权让利"改革的背景下，原有劳保医疗体系已无法覆盖5000万下岗职工。农村家庭联产承包责任制的推行，更使得85%的农村合作医疗站因失去集体经济支持而关闭。而卫生部1985年发布的《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，看似是"放宽政策，简政放权"的宣言，实则是将医疗机构推向市场的无声号角。这场改革试图以效率破局，却因公平性缺失陷入阵痛——医疗费用飙升、城乡差距撕裂、弱势群体被边缘化。
01
改革初期陷入两难境地
（1978-1992）
1978年，党的十一届三中全会召开，标志着中国进入改革开放的新时期。经济体制改革逐步从计划经济向市场经济转型，医疗卫生领域也开始借鉴经济体制改革的经验，进行“放权让利”的改革探索。这一时期，中国农村实行家庭联产承包责任制，城市经济体制改革全面启动，为医疗卫生改革提供了宏观制度条件。
改革开放之初，医疗卫生资源严重不足，难以满足人民群众日益增长的需求。然而，自20世纪80年代以来，随着医疗卫生体制的“放权让利”改革，医疗卫生资源总量迅速增加。数据显示，1975年中国医疗卫生机构总数为16.97万个，1985年增加到20.09万个，1990年达到20.87万个，其中1985年至1990年间新增7869所。县级以上医院、卫生防疫站和妇幼保健所（站）增长较快，医疗装备水平也明显提高。1990年，全国有医疗点的村数比1985年增加了3.6万个。
在人员方面，1992年全国专业医疗卫生人员达到514.02万人，比1978年增加203.47万人，其中卫生技术人员增加约161万人。平均每千人口的卫生技术人员数从1978年的2.57人增长到1990年的3.45人，医生数从1975年的0.95人增长到1990年的1.56人。农村地区也得到了显著发展，1992年乡村医生和卫生人员总数达到126.91万人，其中乡村医生81.66万人，比1985年增加17.35万人。这些变化为满足城乡人民群众日益增长的医疗卫生服务需求提供了基本条件。
医疗卫生体制的“放权让利”改革促进着医疗卫生资源总量迅速增加，同时期的乡村合作医疗覆盖率却在不断下降。据统计，20世纪70年代末参加合作医疗的农民群众在农村曾占人口的90%以上，1985年后锐减到5.4%。到了1989年，农村实行合作医疗的行政村只占全国行政村总数的4.8%。
究其原因，主要是经济体制改革的影响、政治环境和干部态度的影响以及合作制度自身的问题。其中，经济体制改革方面，1978年时，政府卫生支出仅占财政总支出的3.1%，农村合作医疗覆盖率却高达90%，公立医院长期依赖财政拨款，存在设备陈旧、药品短缺等诸多问题。后来家庭联产承包责任制取代集体经济所有制，使得合作医疗又失去了主要的筹资来源和组织协调能力，乡村集体管理组织对农民的统一组织协调能力弱化，最终导致合作医疗的举办形式、资金筹措方式等受到极大冲击。
政治环境方面，“文革”期间的极左现象以及20世纪80年代初对“文革”的否定，使得一些农村干部和卫生部门负责同志对合作医疗持有政治偏见，缺乏有力的干部支持，导致合作医疗走向衰落。至于合作制度自身，则在资金筹措、管理、使用及医疗费用报销等环节缺乏成熟的经验和有效的管理制度，出现道德风险和不公平现象，挫伤了农民的感情，影响了农民参加合作医疗的积极性，加上制度的社会化规模程度低、应对疾病风险能力差，导致不少农民主动参合意愿不高，最终导致合作医疗解体。
改革开放之初，中国医疗卫生领域面临的主要问题是城市居民“看病难、治疗难、住院难”。为此，党和政府加强了城市医疗卫生工作，有限的财政投入也主要向城市倾斜。随着80年代医疗卫生体制改革的推进，医疗机构逐渐成为自主发展的主体，在注重社会效益的同时，也越来越强调经济利益。叠加市场化改革效应下，城市收益优于农村，医疗机构自然进一步向城市集中。
与此同时，80年代后农村合作医疗开始解体，农村医疗卫生资源逐渐减少，部分乡村医生转行，一些有技术的乡村医生被城乡收入差距吸引到城镇行医，导致农村医疗卫生资源进一步减少。尽管90年代前后党和政府试图恢复农村合作医疗，但效果有限。于是，中国城乡医疗事业发展差距逐渐扩大，医疗卫生资源越来越向城市集中，农村地区所占的医疗卫生资源比重减少。
据统计，1980年至1989年，县及县级以上医疗卫生机构增加了3770个，而乡卫生院减少了7890个；县及县级以上医院病床增加了60.4万张，乡村卫生院减少了5.3万张。城市千人中医院病床为4.23张，农村只有1.57张；城市千人卫生人员为6.72人，农村为2.14人。卫生事业费中用于医疗的经费，城市从1980年的41.4%上升到1988年的51.9%，而农村则从58.6%下降到48.1%。城乡之间卫生资源配置的不均衡和医疗卫生投入的显著差距，进一步导致城乡居民在医疗卫生服务的可获得性和健康状况等方面的差距日益扩大。
改革开放前，中国的医疗事业主要由国家和各级政府包办，实行集中计划管理，医疗卫生机构的所有开支都来自政府的财政预算。据估算，按照享受公费医疗待遇人数、全国实际支出公费医疗经费数和人均医疗费用三项指标，1953年分别为400万人、1.05亿元和26.25元，1979年分别为1429万人、5.7亿元和39.9元，1985年分别为2128万人、15.44亿元和72.57元：再以劳保医疗为例，按照医疗费用总额和人均医疗费用，1978年分别为27.3亿元和36.1元，1985年分别为6465亿元和65.1元，1992年分别达到318.2亿元和248元。1982年全国平均每年每人公费医疗开支近50元，个别地区高达百元以上，全国超支3.7亿元。
可以看出，随着医疗服务覆盖面不断扩大，医疗支出逐年上涨，财政压力持续加剧。因此当经济体制逐渐从计划向市场转型时，医疗卫生服务领域也进行了“放权让利”的改革，主要特点是“给政策不给财政支持钱”，即政府减少财政投入，让医疗卫生机构通过承包制和院长负责制来加强自身经济管理，提高医疗服务的经济效益，实现自负盈亏和自我发展。
这也意味着国家在很大程度上暂缓了医疗卫生服务的责任，公立医疗卫生机构不得不通过各种医疗创收活动来实现自负盈亏和自我发展，进一步导致各级公立医疗卫生服务机构的营利性动机突显，社会公益性的方向淡化。不少医院通过增加购置高端设备和增加医疗检查服务项目等市场化运作方式来实现最大化经济收益，相应的医疗费用成本则逐渐加在患者个体身上。
数据显示，1978年政府在医疗卫生总费用中的筹资比例为32.2%，到1982年达到38.9%，但从1986年开始逐年下降，1990年降至25.1%，1992年进一步降至20.8%。与此同时，个人在医疗卫生总费用中的支出比例从1978年的20.4%上升到1992年的39.8%。
总而言之，这个时期中国的医疗卫生资源虽然在不断增加，但是受到“放权让利”改革、财政投入倾斜等因素影响，城乡医疗卫生服务差距日益扩大，个人医疗支出比例也在不断提升。于是，中国医疗体系陷入效率与公平的两难境地。
02
矛盾激化与系统性危机
（1992-2003）
1. 医疗市场化探索道路受阻
1985年，卫生部发布《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，正式开启中国医改之路。1989年，卫生部又联合财政部下发《公费医疗管理办法》。此阶段的医改主要在于医院自主权的扩大，对医疗保障并未做出较大的变革。而医疗事业已经开始市场化探索，但受制于计划经济体制的路径依赖与制度失效，探索的过程并不顺利。
数据显示，1978-1997年公费医疗支出从27亿元激增至773.7亿元，年均增速达18.6%，远超同期GDP增速；企业医疗欠费白条堆积如山，广州某自行车厂因单个职工透析治疗濒临破产的案例，折射出单位保障模式的致命缺陷；此外还存在医疗资源浪费率高，CT等高端设备阳性检出率低于平均水平等现象。整体模式上形成了“设备竞赛-过度检查-资源浪费”的恶性循环。
1992年，国务院下发了《卫生部关于深化卫生改革的几点意见》，明确提出以市场化为导向，在继续贯彻执行过往文件的基础上采取以下三点核心措施：第一，允许医院“以工助医、以副补主”，通过药品加成、检查收费、兴办三产等方式；第二，创收放宽医疗定价权，部分服务可按成本收费；第三，试点医院承包制，鼓励经济效益导向。与此同时，邓小平南巡讲话及中共十四大正式确立"社会主义市场经济体制"目标，要求各领域加速市场化改革。医疗领域作为公共服务部门，必须适应"市场在资源配置中起基础性作用"的新定位。
这些改革举措极大地释放了医疗卫生机构的市场自主权，使各级医疗卫生机构在微观组织和日常管理中普遍走向类似“公司化”的运营模式，服务目标从主要追求公益性转变为全面追求经济利益。
2. 城镇职工医保制度改革迫在眉睫
社会主义市场经济体制建立后，国有企业的日子并不好过。数据显示，1996年，大约有40％的国有企业报告为亏损，国有亏损企业的亏损额已从1980年的34.3亿元增长到1996年的790亿元。而据国家权威部门统计，仅1996年全国国有集体企业就有891.6万职工下岗，约占国有集体企业职工总数的8.7%，如果把下岗无业人数与城镇登记失业人数相加，那么1996年中国实际下岗失业人数高达1056.8万人，城镇失业率为6.1%。以后几年，因国有企业改革而下岗失业的工人还有所增加。
与此同时，非公有制快速发展，促使城镇从业人员在非公有制企业就业的人员从1977年的15万人快速升至1996年的3646万人，此后数量持续增加，庞大的群体人口成为了制度盲区。医院市场化改革催生的"以药养医"模式，更使1990-1997年门诊服务费用暴涨300%。
因此，传统的城镇劳保医疗制度已不适应经济社会发展的需求，深化城镇职工医保制度改革成为党和政府亟待解决的重要问题。
为此，在以往改革探索的基础上，中国城镇医保改革确立了社会统筹与个人账户相结合的“统账结合”模式。主要改革思路是建立个人医疗账户与大病社会保险基金相结合的新制度，保障城镇职工基本医疗权利，减少浪费。
在党和政府的组织领导下，“统账结合”的城镇医保改革在试点城市启动，并逐步在全国推广。
3. 制度创新的三重突破
为稳步推进城镇劳保和公费医疗制度改革，国务院决定选择长江中下游的江苏省镇江市和江西省九江市作为率先进行试点改革，后被统称为“两江试点”。1994年启动的"两江试点"（镇江、九江），开创性地构建了社会统筹与个人账户结合的制度框架。通过账户代付、个人自付和社会共付的三层架构首次实现医疗费用三方共担。
在“两江试点”改革的同时，其他一些地方的城市如深圳尝试“混合型”模式、海南省探索“双轨并行”模式、山东青岛市实行“三金”模式等。“两江试点”改革及各地对“统账结合”原则的探索性尝试改革，事实上都为中国顺利推进城镇职工新型医疗保险改革提供了充分的实践基础，为全国实行以“统账结合”为方向的城镇基本医疗保险改革创造了有利条件。
基于“两江试点”的成功经验，1997年1月，中共中央、国务院向社会正式公布了《关于卫生改革与发展的决定》，进一步扩大了对医疗卫生服务机构的“放权让利”，并引入多元化的市场竞争因素，促使医疗卫生服务机构在市场化的竞争环境中提高服务效率和质量，实现医疗资源的优化配置。这也标志着中国新一轮深化医疗卫生体制改革的开始。
同年八月，全国已有30多个城市进行了医改扩大试点工作。改革工作进行得如火如荼，为后来的44号文件发布埋下了伏笔。
44号文件即《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，其标志着制度定型的关键跨越。文件确立的"广覆盖、保基本、多层次、可持续"原则，推动城镇职工医保覆盖率快速提升，从试点初期的45万人，扩展至2003年的1亿人。更值得关注的是，该文件创造性地将新加坡个人账户机制与德国社会统筹模式结合，将统筹账户占比提升至70%，强化了社会主义制度下的共济功能。
到1999年年底，全国参加基本医疗保险的职工已达2065.3万人，比1998年的1877.7万人增加了10%,是1994年中国城镇医保试点改革之初参保职工的5.2倍。如图4-1所示，从1994年开始，随着中国新型城镇职工医疗保险制度改革的逐步推进，全国城镇职工参加新型医疗保险的职工人数在逐年显著增加，中国城镇职工参保人数从1994年的400.3万人增加到1999年的2065.3万人。此后几年，随着中国城镇职工基本医疗保险制度正式在全国范围实施，全国城镇职工参加基本医疗保险的人数更是迅速增加，到2002年总计已有9401万城镇职工参加了基本医疗保险，这个数字是1994年全国职工参保人数的23.5倍，其制度全面实施的效果良好。
1994—2002年我国城镇职工医疗保险年末参保人数及增长情况
2003年新型农村合作医疗（新农合）的启动，则是制度公平性的重大突破。通过中央财政人均10元的补贴撬动，首次将公共财政的阳光照向农村，到2004年即覆盖8000万农民，住院补偿比达到30%，实现了从"零保障"到制度性保障的历史跨越。在此不做过多详细介绍，详情内容我们会放在下一篇进行阐述。
4. 改革遗留问题重重
·保障覆盖率有所提升，但仍较低
基于“两江”试点改革所积累的经验，相关部门作出决策，自1998年底起，在全国范畴内全面推行统一的城镇职工医疗保险制度。但在实际的落地实施与推进进程中，该制度及政策要求却困难重重，新制度的大规模推广遭遇诸多现实壁垒。
在这一阶段，非国有企业领域参保率较低。中国虽在国有企业中较为广泛地推进城镇职工医疗保险改革，然而在大量吸纳城镇居民就业的非国有企业领域，新制度的推行却阻力重重。众多非国有企业的雇主既不愿为员工参与社会医疗保险，也不愿为员工购买保障性更强的商业医疗保险，这使得大量城镇非国有企业职工难以享受到任何形式的医疗保险福利。
与此同时，城镇职工医疗保险的保障对象主要为企业职工，并未涵盖非就业的城镇普通居民。当这部分居民脱离原本依赖的城镇劳保医疗福利体系后，除少数有能力购买商业医疗保险外，越来越多的城镇居民实际上处于各类医疗保险覆盖之外。尽管在1998年至2002年期间，中央政府为达成社会医疗保险制度“广覆盖”的目标持续发力，每年均召开专门工作会议，督促地方各级政府努力扩大医保覆盖范围，中国城镇职工参保人数也呈现出逐年递增态势。但参保率始终处于较低水平，新的城镇社会医疗保险距离其设定的广覆盖政策目标仍有较大差距。
截至2002年末，城镇职工基本医疗保险参保率仅为32.4%。除去少数仍享受传统公费医疗的人群，中国城镇中有大量居民，包括众多城镇职工在内，没有任何医疗保险，只能依赖自费就医。在经济相对落后的广大农村地区，尽管党和政府在这一时期的一系列政策文件中强调恢复和重建农村合作医疗，并出台了一些相应政策措施，农村合作医疗覆盖率虽有一定提升，但总体而言，实际成效并不显著，绝大多数农民并未参与任何形式的医疗保险，自费医疗比例居高不下。
上图为三次调查中国城乡居民医疗保险的情况构成（单位：%）
总体而言，在这一时期，无论是城镇居民还是农村居民，各类医疗保险的覆盖率均处于较低水平，这也直接导致了绝大多数城乡居民自费医疗的比例较高。
自20世纪80年代起，中国医疗领域开始推行市场化改革，核心思想是“放权让利”。这意味着政府将一部分权力下放给医疗机构，允许它们拥有更多的自主权来追求经济利益。进入90年代，随着市场经济体制的进一步发展，医疗改革也更加深入，市场化成为了改革的主导方向。虽然政策文件中仍然强调医疗的公益性，但实际上，政策更倾向于放权、自主、激励竞争和有偿服务。1997年，中央提出医疗机构在完成基本任务后，可以开展与业务相关的服务，预防保健机构也可以适当提供有偿服务。2000年，政府进一步实施医院新的分类管理办法，正式承认了医疗机构的营利性行为。这导致无论是公立还是私立医疗机构，都开始大胆追求经济利益。
然而，这种过度市场化的改革也带来了一系列问题。医疗机构和医务人员为了追求经济收益，出现了大处方、过度医疗、乱收费等现象，甚至出现了收红包的行为。这些问题严重影响了医疗行业的社会公益性和服务质量，使得医疗改革在一定程度上陷入了畸形市场化的困境。
改革开放以来，中国医疗卫生总费用呈现持续上扬态势，从1978年的110.21亿元一路攀升至2002年的5684.63亿元。与此同时，政府预算卫生支出也从1978年的35.44亿元增长到2002年的864.49亿元。
然而，自20世纪80年代中期起，政府在医疗卫生总费用中的支出占比却逐年下滑。1985年，政府预算卫生支出占总卫生费用的38.58%，到1990年降至25.06%，1992年进一步降至20.8%。从1992年到2002年，这一比例持续走低，到2002年降至历史低点15.2%，平均每年下降0.56个百分点。
与之相应，社会卫生支出占比总体也呈下降趋势，从1992年的39.3%下降到2001年的24.1%。反观个人现金支出占比，则出现急剧上升态势，从1992年的39.8%上升到2002年的58.3%，2001年更是达到60%的峰值。这一系列数据表明，尽管医疗卫生总费用在不断增加，但政府和社会的支出占比减少，致使个人负担日益加重。
此外，政府在医疗卫生总费用中较低的支出占比，意味着资源配置愈发依赖市场力量来主导。这导致医疗卫生资源逐渐向城市以及大型高级医院集中，而农村和偏远地区的医疗机构、基层社区卫生服务机构在市场竞争中处于劣势，面临能力建设困境。最终，城乡之间、区域之间的医疗卫生资源差距进一步拉大，基层群众获取优质医疗卫生资源的难度也随之增加。
03
同时期国际医改路径
1992-2003年是中国医保制度从计划经济向市场经济转型的关键时期，也是国际医疗体系改革的活跃阶段。这一时期中国以“摸着石头过河”的渐进式改革实现了制度框架的突破，而日本、美国、德国等国的经验则为中国提供了多维镜鉴，主要呈现出三种典型路径：
1994年日本进入深度老龄化后，通过药品集采和医师收入与患者支出挂钩政策控制费用，虽然初期控制了医疗费用增长，但优质医疗体系遭到破坏，医疗事故频发。数据显示，2000年日本60%的医疗事故与控费相关。与此同时，医患关系恶化，甚至出现杀害医生的事件。日本的分级诊疗改革因执行不力未能缓解大医院压力，与中国基层医疗薄弱形成呼应。这也表明，过度强调控费可能牺牲医疗质量，而基层能力建设需要长期投入。
美国通过DRG支付（1983年）和RBRVS医生薪酬体系（1992年）推动技术创新，但根据2002年的数据，美国没有健康保险的人数为4360万，占总人口的15.2%，医疗支出占GDP的15%，公平性争议持续至今。相比之下，中国通过政府主导实现制度普惠，但保障水平较低（政策规定2003年新农合人均财政补贴不可低于10元）。美国市场化路径的启示在于：创新激励与公平保障需要制度平衡。
1975年，德国将各种社会法规汇总，颁布《社会法典》（SGB）。随着1981年通过对自由艺人及记者的社会保险法案，通过近百年，德国公民几乎全被包括进入医疗保障体系。德国还引入市场竞争机制（1996年允许私人医保公司参与），打破公立疾病基金垄断，激发服务效率。1994年成立联邦保险监督局（BAK），统一监管医保市场，规范疾病基金和私人保险公司的运营，防止过度商业化。德国通过法定医保覆盖90%人口，强制参保原则下，低收入群体通过政府补贴维持参保资格，体现社会公平。2004年改革前已建立药品质量与经济性检验机制，其参考价格制度为中国2018年集采政策提供模板。但德国也面临效率低下问题，2007年通过医保机构竞争和疾病诊断相关组（G-DRG）支付改革提升效率。这种自治管理与政府监管的平衡对中国具有参考价值。
中国此阶段的改革在国际比较中呈现制度优势与转型特征两大特征。制度优势方面，通过政治动员快速完成制度覆盖，2003年参保人数达1.09亿，覆盖率由最1993年的1.4%快速提升2002年至32.4%。转型代价上，主要是过度依赖行政手段导致资源配置扭曲，过度市场化造成“看病难，看病贵”等问题。
国际经验表明，医保改革的深层逻辑在于平衡三重关系：政府与市场的边界、控费与质量的张力、短期覆盖与长期可持续。中国后续改革需在基层能力建设、支付方式创、药品价值评估等领域实现突破。正如德国医保改革所揭示的，制度的生命力在于动态调整——中国医保从“两江试点”到全民覆盖的30年历程是对人类医疗制度共性难题的回应。未来改革需在“中国道路”与“全球智慧”的辩证中，探索更可持续的健康治理范式。
04
小结
历史证明，1992-2003年的医保改革不仅是福利制度转型，更是国家治理能力的淬炼。它留下的核心经验在于：后发国家建立普惠性医保体系，必须坚持制度自信与开放包容的统一。在全球化退潮的今天，这种改革智慧依然照亮着中国医疗保障现代化的前行之路。
回顾这段历史，我们不仅要理解改革的不易，更要认识到社会结构的演变是行业发展的核心驱动力。医疗行业的市场化进程虽然伴随短期阵痛，但最终依靠制度优化和产业升级实现突破。从投资视角来看，医药行业的发展始终受政策引导、创新驱动，以及公平与效率平衡的推动，而每一次市场调整都孕育着新的投资机遇。
医疗改革仍在持续推进。后续，我们将继续深入解析，为您带来更多行业洞察与投资启示。
研究：赵 宇
文字：马小雨
编辑：莫 鑫
审核：莫小城
风险提示：本文所涉私募基金内容仅对合格投资者展示！本文内容不构成任何投资建议，相关数据及信息来自基金管理人、托管估值机构、外部数据库，并可能援引内外部榜单、其他专业人士/或机构撰写制作的相关研究成果或观点，我司对所载资料的真实性、准确性、时效性及完整性不作任何实质性判断，对所涉产品/机构/人员不作任何明示或暗示的预测、保证，亦不承担任何形式的责任。本文仅做研究交流使用，在任何情况下，文中的信息均不构成对任何机构和个人的投资建议。
风险揭示
本文所涉的基金管理人及基金经理的个人观点，不代表本平台的任何立场，不构成任何投资建议。
投资有风险，本资料涉及基金的过往业绩不预示其未来表现，基金管理人管理的其他基金的业绩并不构成基金业绩表现的保证，我司未以明示、暗示或其他任何方式承诺或预测产品未来收益。投资者应谨慎注意各项风险，认真阅读基金合同、基金产品资料概要等销售文件，充分认识产品的风险收益特征，并根据自身情况做出投资决策，对投资决策自负盈亏。
版权声明：未经许可，任何个人或机构不得进行任何形式的修改或将其用于商业用途。转载、引用、翻译、二次创作（包括但不限于以影音等其他形式展现作品内容）或以任何商业目的进行使用的，必须取得我司许可并注明作品来源为私募排排网，同时载明内容域名出处。